Formulario Digital de Preadmisión

Nos complace dar la bienvenida a los nuevos pacientes para que comiencen el proceso de inducción completando el Formulario de Admisión a continuación. Enviar este formulario agilizará su primera cita, ahorrándole tiempo valioso (hasta una hora) y brindándole un acceso más rápido a medicamentos y alivio.

Tenga en cuenta que el formulario DEBE ser completado únicamente por el paciente y en una sola sesión. Tenga la seguridad de que su información se mantendrá resguardada durante todo el proceso. Para completar el formulario, debe tener la siguiente información (si no la tiene, trabajaremos con usted y la abordaremos durante su cita):

• Foto de su documento de identidad
• Foto de su tarjeta de seguro

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con telehealth@cmglp.com.

¡Gracias por elegir a New Season como su compañero en su camino hacia la recuperación! Ha dado el valiente primer paso al buscar tratamiento para la adicción a los opioides y esperamos acompañarlo en cada paso del camino.

¿Tiene seguro?
Sí No - Please indicate whether you have insurance.

Este Aviso de Prácticas de Privacidad (el “Aviso”) describe:

• CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA;
• SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN MÉDICA; Y
• CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA SOBRE UNA VIOLACIÓN DE LA PRIVACIDAD O SEGURIDAD DE SU INFORMACIÓN MÉDICA, O DE SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN.

TIENE DERECHO A RECIBIR UNA COPIA DE ESTE AVISO (EN PAPEL O EN FORMA ELECTRÓNICA) Y A CONSULTARLO CON NUESTRO RESPONSABLE DE PRIVACIDAD AL 407.351.7080, EXTENSIÓN 11140 O al correo bill.sutton@cmglp.com SI TIENE ALGUNA PREGUNTA.

Tiene derecho a:

• Obtener una copia de su historial médico, ya sea impreso o electrónico
• Realizar correcciones en su historial médico, ya sea impreso o electrónico
• Solicitar comunicación confidencial sobre su tratamiento
• Solicitarnos que restrinjamos la información que compartimos, incluyendo las divulgaciones realizadas con su consentimiento previo para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica
• Revocar cualquier consentimiento previo por escrito que haya otorgado para el uso o la divulgación de su información médica
• Obtener una lista de las personas con quienes hemos compartido su información médica durante los últimos tres años
• Obtener una copia de este Aviso
• Hablar sobre este Aviso con una persona de contacto designada de nuestra organización
• No recibir comunicaciones de recaudación de fondos
• Presentar una queja si considera que se han violado sus derechos de privacidad

En lo que respecta a su información médica, usted tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades.

Obtener una copia electrónica o impresa de su historial médico

• Puede solicitar ver u obtener una copia electrónica o impresa de su historial médico y otra información médica que tengamos sobre usted. Pregúntenos cómo hacerlo.
• Le proporcionaremos una copia o un resumen de su información médica, generalmente dentro de los treinta (30) días posteriores a su solicitud. Podríamos cobrar una tarifa razonable basada en el costo por la producción de estos registros, la cual podría estar determinada por las leyes o regulaciones estatales aplicables.

Solicitar que corrijamos su historial médico

• Puede solicitarnos que corrijamos la información médica sobre usted que considere incorrecta o incompleta. Pregúntenos cómo hacerlo.
• Podríamos "rechazar" su solicitud, pero le explicaremos el motivo por escrito dentro de los sesenta (60) días posteriores a su solicitud.

Solicitar comunicaciones confidenciales

• Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo, llamando a su teléfono fijo o celular) o que le enviemos el correo a una dirección diferente.
• Accederemos a todas las solicitudes razonables.

Solicitar que limitemos el uso o la divulgación de su información médica

• Tiene derecho a solicitarnos que restrinjamos el uso o la divulgación de su información médica para fines de tratamiento, pago o para nuestras operaciones. No estamos obligados a acceder a su solicitud, especialmente si esta afecta negativamente su tratamiento o si su información médica es necesaria para brindarle tratamiento médico de emergencia.
• Si nos da su consentimiento por escrito para divulgar su información médica a otro programa de tratamiento de adicciones de la Parte 2 (según se define este término en el título 42 del Código de Regulaciones Federales, artículo 2.11, un proveedor de atención médica de una entidad cubierta o un socio comercial para tratamiento, pago u operaciones de atención médica podrá ser divulgado por dicho programa de la Parte 2, proveedor de atención médica de una entidad cubierta o socio comercial sin su consentimiento por escrito, siempre que dichas divulgaciones estén permitidas por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA) y sus regulaciones.
• Si pagó la totalidad de un servicio o artículo de atención médica de su propio bolsillo, puede solicitarnos que no compartamos esa información con su aseguradora médica para fines de pago o para nuestras operaciones. Aceptaremos esta restricción a menos que una ley o una disposición contractual con su aseguradora médica nos obligue a compartir dicha información.

Tiene derecho a obtener una lista de las personas a quienes hemos divulgado su información médica.

• Tiene derecho a solicitar una lista de todas las divulgaciones (un "informe") de su información médica realizadas con su consentimiento en los tres (3) años anteriores a la fecha de su solicitud.
• También tiene derecho a solicitar una lista de todas las divulgaciones de su información médica realizadas por un intermediario (es decir, un proveedor de atención médica de una entidad cubierta o un socio comercial de la entidad cubierta) que recibió su información con su consentimiento en los tres (3) años anteriores a la fecha de su solicitud.

Obtener una copia de este Aviso
Puede solicitar una copia impresa de este Aviso en cualquier momento, incluso si ha aceptado recibirlo electrónicamente. Le proporcionaremos una copia impresa a la brevedad. También puede encontrar una copia de este Aviso en nuestro sitio web: www.newseason.com.

Presentar una queja si considera que se han violado sus derechos de privacidad

• Puede presentar una queja si considera que hemos violado sus derechos comunicándose con nuestro Oficial de Privacidad al 407.351.7080 ext. 11140 o al correo bill.sutton@cmglp.com.
• Puede presentar una queja ante la Oficina del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. para Derechos Civiles enviando una carta a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llamando al 1-877-696-6775 o visitando el sitio web www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.
• No tomaremos represalias en su contra por presentar una queja.

Tiene algunas opciones sobre cómo usamos y compartimos su información:

• Nos comunicamos con sus otros proveedores de atención médica
• Nos comunicamos con su plan de seguro médico
• Hablamos con su familia y amigos sobre su tratamiento
• Concientizamos a su comunidad sobre el trastorno por consumo de opioides

Para cierta información de salud, puede indicarnos sus preferencias sobre lo que compartimos. Si tiene una preferencia clara sobre cómo compartimos su información en las situaciones que se describen a continuación, comuníquese con nosotros. Díganos qué desea que hagamos e intentaremos seguir sus instrucciones.

En estos casos, tiene el derecho y la opción de indicarnos que:

• Compartamos información con sus otros profesionales de la salud, sus socios comerciales o su aseguradora médica
• Compartamos información con su familia, amigos cercanos u otras personas que lo apoyen en su tratamiento
• Compartamos información en caso de desastre

En caso de que no pueda indicarnos su preferencia si, por ejemplo, está inconsciente o requiere atención médica de emergencia, podemos optar por compartir su información si consideramos que es lo mejor para usted. También podemos compartir su información cuando sea necesario para reducir una amenaza grave e inminente para la salud o la seguridad.

En los siguientes casos, nunca compartiremos su información a menos que nos otorgue su permiso por escrito:

• Participar en actividades de concienciación comunitaria
• Colaborar con entidades sin fines de lucro para brindar servicios adicionales a nuestros pacientes
• Divulgación de las notas de consejería generadas durante su tratamiento

En caso de recaudación de fondos:

• Podríamos contactarlo como parte de nuestras iniciativas de recaudación de fondos, pero solo si usted nos autoriza a hacerlo. Antes de contactarlo, tendrá la oportunidad de solicitarnos que no lo contactemos por ningún motivo relacionado con nuestras iniciativas de recaudación de fondos.

¿Cómo usamos o compartimos normalmente su información médica?
Por lo general, usamos o compartimos su información médica de las siguientes maneras:

Proporcionándole tratamiento (“Tratamiento”)
Podemos usar su información médica y compartirla con otros profesionales médicos y de salud conductual que lo estén tratando.

Ejemplo: El médico de la clínica que lo está tratando habla con su consejero sobre su estado de salud general.

Administración de nuestra organización (“Operaciones”)
Podemos usar y compartir su información médica para administrar nuestras organizaciones, mejorar su atención y contactarlo cuando sea necesario.

Ejemplo: Utilizamos su información médica para gestionar su tratamiento y servicios, y para mantener su historial médico actualizado.

Facturación de los servicios que le prestamos (“Pago”)
Podemos utilizar y compartir su información médica para facturar y recibir pagos de las aseguradoras médicas, incluyendo Medicare, Medicaid y planes de seguro médico comerciales.

Ejemplo: Proporcionamos información sobre usted a su plan de seguro médico para que este pague los servicios que le prestamos.

TENGA EN CUENTA QUE, SOLO PARA FINES DE TRATAMIENTO, FUNCIONAMIENTO Y PAGO, PUEDE OTORGAR UN SOLO CONSENTIMIENTO PARA TODOS LOS USOS Y DIVULGACIONES DE SU INFORMACIÓN.

¿De qué otra manera podemos utilizar o compartir su información médica? Según la ley federal, existen algunos casos limitados en los que podemos compartir su información médica sin su consentimiento. Estos casos son:

• Divulgaciones al personal médico de emergencia en respuesta a una emergencia médica legítima.
• Investigación científica legítima, siempre que la entidad de investigación cumpla con todos los requisitos aplicables de la normativa HIPAA.
• Auditorías de gestión, auditorías financieras y evaluaciones de programas realizadas por entidades legalmente autorizadas para realizar dichas auditorías y evaluaciones.
• Para denunciar presuntos incidentes de abuso y negligencia infantil.
• Para denunciar delitos ocurridos en las instalaciones de una clínica o contra un empleado de la clínica.

Cumplimiento de la ley
Compartiremos información sobre usted si las leyes estatales o federales así lo exigen, incluso con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., si dicha agencia evalúa nuestro cumplimiento de las leyes federales de privacidad.

Respuesta a demandas y acciones legales
Su información médica o su testimonio sobre ella no se utilizarán ni divulgarán en ningún procedimiento civil, penal, administrativo o legislativo que lo involucre sin su consentimiento por escrito o una orden judicial. Su información médica solo se utilizará o divulgará con base en una orden judicial, previa notificación y tras brindarle a usted y a nosotros la oportunidad de ser escuchados, según lo exige el Título 42 del Código de los Estados Unidos, § 290dd-2, y el Título 42 del Código de Regulaciones Federales, Parte 2. Toda orden judicial que autorice el uso o la divulgación de su información médica debe ir acompañada de una citación u otro documento legal similar que exija dicha divulgación antes de que se utilice o divulgue.

TENGA EN CUENTA QUE, PARA CUALQUIER OTRO USO O DIVULGACIÓN DE SU INFORMACIÓN QUE NO SE MENCIONE ESPECÍFICAMENTE O SE DESCRIBA DE OTRO MODO EN ESTE AVISO, NO REALIZAREMOS DICHOS USOS O DIVULGACIONES SIN SU CONSENTIMIENTO EXPRESO POR ESCRITO.

• La ley nos exige mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida y proporcionarle un aviso sobre nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a su información médica.
• Le informaremos de inmediato si se produce una infracción que pueda haber comprometido la privacidad o seguridad de su información médica.
• Estamos obligados a cumplir con los términos de este Aviso y a proporcionarle una copia si la solicita.
• No utilizaremos ni compartiremos su información de forma distinta a la descrita en este Aviso, a menos que nos lo indique por escrito. Si nos lo indica, puede cambiar de opinión en cualquier momento. Háganos saber por escrito si cambia de opinión.

Cambios a las condiciones de este Aviso
Nos reservamos el derecho de modificar los términos de este Aviso. Dichos cambios se aplicarán a toda la información médica que tengamos sobre usted. Podrá solicitar un nuevo aviso en nuestros centros y en nuestro sitio web www.newseason.com.

Acuse de recibo:
Al firmar a continuación, confirmo haber recibido este Aviso de Prácticas de Privacidad y haber tenido la oportunidad de solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de mi información médica protegida.

La confidencialidad de los registros de pacientes con problemas de alcohol y drogas que mantiene este programa está protegida por las leyes y regulaciones federales. Por lo general, el programa no puede divulgar información sobre ningún paciente, salvo en las siguientes excepciones:

1. Comunicaciones internas del programa
2. Comunicaciones que no revelen la identidad del paciente
3. Consentimiento escrito proporcionado por el paciente
4. Comunicaciones durante emergencias médicas
5. Divulgaciones ordenadas por un tribunal
6. Comunicación con las autoridades policiales sobre delitos cometidos por pacientes en las instalaciones de la clínica o contra empleados de la misma.
7. Comunicaciones relacionadas con investigaciones, auditorías o evaluaciones.
8. Denuncia de sospechas de abuso y negligencia infantil
9. Acuerdo de organización de servicios calificados (QSOA)

Las infracciones de las leyes y regulaciones federales por parte de un programa constituyen un delito. Las presuntas infracciones pueden denunciarse en el programa o contra cualquier persona que trabaje para el programa, o sobre cualquier amenaza de cometer dicho delito.

La ley federal exige que el centro le proporcione una copia de la política descrita anteriormente. Puede encontrar una copia de esta política en el Manual del Paciente.

Las leyes estatales y federales protegen su historial clínico y su inscripción en nuestro programa. Recibirá más información al respecto en otra parte del proceso de admisión. El propósito de este aviso es informarle sobre nuestras expectativas en cuanto a la confidencialidad que USTED brinda a OTROS PACIENTES. Esperamos que respete la confidencialidad de los demás pacientes que conozca o con los que se encuentre mientras esté en tratamiento en nuestro centro. En otras palabras, lo que ve y escucha aquí debe quedarse aquí. No viole la confidencialidad de otra persona difundiendo información fuera del centro.

He leído y comprendido las Normas y Reglamentos Federales de Confidencialidad aplicables a mi tratamiento y al de todos los demás pacientes en New Season (para más detalles, consulte el Título 42 del Código de Regulaciones Federales, Parte 2).

Nombre del paciente:

Fecha: 11/19/2025

Como cliente que recibe servicios para la adicción a través de métodos de telesalud con , entiendo que este servicio tiene beneficios y limitaciones; también entiendo lo siguiente:

1. Este servicio se proporciona mediante tecnología segura (incluyendo, pero no limitado a, video, teléfono, mensajes de texto y correo electrónico) y puede que no implique comunicación directa en persona. Necesitaré acceso sin restricciones a la tecnología adecuada y estar familiarizado con ella para participar en el servicio.
2. Estos servicios se basan en tecnología segura, lo que permite una mayor comodidad en la prestación del servicio; aunque tomamos todas las precauciones para garantizar la confidencialidad continua de su información personal, aún existen algunos riesgos. Los riesgos inherentes a la transmisión de información por internet incluyen, pero no se limitan a, la violación de la confidencialidad, el robo de información personal y la interrupción del servicio debido a dificultades técnicas.
3. Mi proveedor de telesalud y yo reevaluaremos periódicamente la pertinencia de continuar prestándome servicios mediante el uso de la tecnología.
4. El intercambio de documentación podría no ser directo y cualquier documento intercambiado probablemente se realizará por medios electrónicos seguros o por correo postal.
5. Al iniciar los servicios de Telesalud a distancia, mi proveedor de Telesalud confirmará mi persona de contacto en caso de emergencia y tendré la oportunidad de designar a una persona alternativa con la que se pueda contactar en caso de que surja una emergencia fuera de la clínica, durante el transcurso de mi atención de Telesalud.
6. Si surge la necesidad de una sesión de terapia presencial, es mi responsabilidad contactar a esta oficina para programar una cita. Entiendo que es posible que no haya una vacante disponible de inmediato y que tendré que proporcionar transporte para ir y volver de la cita.
7. Entiendo que mi participación en los servicios de Teleconsejería y/o Telemedicina es voluntaria.
8. Podría ser necesario comunicarme por otros medios durante las interrupciones del servicio; si se produce una interrupción, ya sea para el proveedor de Telesalud o para el paciente, el proveedor o miembro del equipo de Telesalud intentará contactarme dentro de las 24 horas para reprogramar la cita.
9. Mi proveedor de Telesalud o la persona designada responderá a las comunicaciones por correo electrónico y a los mensajes de rutina dentro de las 48 horas hábiles posteriores a la recepción del correo electrónico.
10. Es mi exclusiva responsabilidad asegurarme de tener un entorno privado y fijo para mi servicio de Telesalud y mantener mi privacidad durante las citas remotas.
11. Las leyes y normativas profesionales que se aplican a la consejería y los servicios médicos presenciales también se aplican a los servicios de Telesalud.
12. Este documento no reemplaza otros acuerdos, contratos ni documentación de consentimiento informado.

Nombre del paciente:

Fecha: 11/19/2025

Responda cada una de las siguientes preguntas.

Estas preguntas no pretenden avergonzarlo, sino ayudar a su consejero/administrador de casos a hablar con usted sobre estas prácticas de alto riesgo que han demostrado aumentar el riesgo de VIH/SIDA, y también a decidir si desea hacerse una prueba de VIH.

1. ¿Ha usado alguna vez una aguja para consumir drogas, incluyendo esteroides, ya sea por vía intravenosa (IV), intramuscular (IM), subcutánea (Sub-Q) o por inyección subcutánea? Sí No
2. ¿Ha compartido alguna vez agujas o implementos con alguien? Sí No
3. ¿Ha olvidado alguna vez lo que hizo cuando estaba drogado? Sí No
4. ¿Ha tenido relaciones sexuales mientras estaba drogado? Sí No
5. ¿Ha tenido relaciones sexuales, voluntaria o involuntariamente, mientras estaba en prisión? Sí No
6. ¿Alguna vez ha intercambiado dinero o drogas por sexo? Sí No
7. ¿Ha tenido más de una pareja sexual en el último año? Sí No
8. ¿Recibió una transfusión de sangre o hemoderivados entre 1977 y 1985? Sí No
9. ¿Ha tenido alguna vez herpes, hepatitis B, sífilis, gonorrea, clamidia o llagas en los órganos sexuales? Sí No
10. ¿Alguna vez ha compartido instrumentos o agujas con alguien que ahora sabe que es VIH positivo o tiene SIDA? Sí No
11. Solo para hombres: ¿Ha tenido alguna vez sexo entre hombres? Sí No N/A
12. ¿Alguna vez ha tenido relaciones sexuales con alguien que respondiera SÍ a alguna de las preguntas anteriores? Sí No
13. ¿Cree que tiene tuberculosis (TB)? Sí No
14. ¿Alguna vez ha dado positivo en una prueba cutánea de tuberculosis? Sí No
15. ¿Ha experimentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos tres meses?
    • ¿Tos frecuente que dura más de dos semanas? Sí No
    • ¿Tos con sangre? Sí No
    • ¿Sudoración nocturna? Sí No
    • ¿Pérdida de peso? Sí No
    • ¿Pérdida de apetito? Sí No
    • ¿Fiebre? Sí No
    • ¿Fatiga? Sí No
16. ¿Desea hacerse la prueba del VIH? Sí No
17. ¿Tiene algún tipo de enfermedad pulmonar? Sí No

La ausencia de síntomas reportados (todas las respuestas NO) autoriza la realización de otros procedimientos de admisión de rutina. La presencia de síntomas reportados (todas las respuestas SÍ o NO ESTÁ SEGURO, excepto la No. 4) requiere una evaluación adicional. Consulte y siga las instrucciones al final de esta página. La presencia de cualquier signo o síntoma sugestivo de tuberculosis requiere una evaluación adicional. En este centro, proporcione al paciente la mascarilla facial aprobada por NIOSH y pídale que la use hasta que lo vea el médico. Indíquele que use los pañuelos proporcionados y que se cubra la boca y la nariz al toser o estornudar si debe quitársela. Presente al paciente al médico de inmediato para su evaluación y admisión, antes que a cualquier otro paciente, informándole de la posible sospecha de tuberculosis y sus precauciones. Si el paciente es admitido a tratamiento, debe recibir inmediatamente una prueba cutánea de Mantoux PPD con instrucciones para su lectura en un plazo de uno a tres días. Si la prueba de Mantoux PPD indica una reacción negativa, programe al paciente de forma rutinaria para su segunda prueba de Mantoux PPD. Si la prueba de Mantoux PPD indica una reacción positiva, remita inmediatamente al paciente al departamento de salud o a su médico de cabecera para que determinen su estado infeccioso. Trate a cualquier paciente como potencialmente infeccioso consultando y siguiendo las medidas requeridas que se encuentran en el Plan de Control de la Tuberculosis del Manual de Políticas y Procedimientos.

Según la FDA, “Se puede esperar que la metadona tenga efectos aditivos cuando se usa junto con alcohol, otros opioides o depresores del SNC, o con drogas ilícitas que causan depresión del sistema nervioso central. Se han reportado muertes por abuso de metadona junto con benzodiazepinas”.

He leído la información anterior y comprendo los riesgos y/o contraindicaciones de mezclar alcohol y benzodiazepinas con metadona.

No se deben usar medicamentos agonistas/antagonistas mixtos, agonistas parciales ni antagonistas, ya que pueden desencadenar el síndrome de abstinencia de opiáceos.

• Medicamentos agonistas/antagonistas mixtos:
• Pentazocina (Talwin)
• Butorfanol (Stadol)
• Nalbufina (Nubain)

• Medicamentos agonistas parciales:
• Buprenorfina (Subutex)
• Buprenorfina/Naloxona (Suboxone)

• Medicamentos antagonistas:
• Naltrexona (Revia, Vivitrol)
• Naloxona (Narcan)

• Otras consideraciones:
• También se debe evitar la meperidina y el propoxifeno debido al posible riesgo de convulsiones.
• Se han notificado casos individuales que indican que Ultram/Ultracet puede causar abstinencia de opiáceos.

• Fecha: 11/19/2025
• Nombre del paciente:
• Fecha de nacimiento:
• Número de identificación estatal o licencia de conducir del paciente:

Autorizo a: a divulgar mi fotografía e información demográfica (nombre, alias, últimos 4 dígitos del número de seguro social, sexo, fecha de nacimiento, fecha de ingreso, medicamento (tipo, presentación y dosis), fecha de alta, motivo y última dosis del medicamento) para el ingreso a todos los Programas de Tratamiento Asistido con Medicamentos, incluidos los programas que se abran en el futuro, en el estado de Missouri y en cualquier otro estado que participe en el Registro Central. La información se compartirá mediante transmisión electrónica segura.

El propósito de dicha divulgación es evitar mi inscripción simultánea en otros Programas de Tratamiento Asistido con Medicamentos (OTP), así como brindar asistencia al personal del centro de tratamiento cuando brinden servicios de medicamentos de emergencia durante un desastre. Este consentimiento para la divulgación cumple con las Leyes Federales de Confidencialidad (Registro Federal, Vol. 4, Número 127, o 1 de julio de 1975, subpartes 2.31 y 2.34) y 65D-30 y en su versión enmendada.

Por la presente, autorizo específicamente a esta clínica, conocida como: Por la presente, autorizo a la clínica antes mencionada a divulgar la información descrita anteriormente, según lo permita la ley estatal, al Registro Central. Asimismo, autorizo al Registro Central a transmitir y divulgar la información descrita anteriormente a cualquier clínica en la que esté inscrito para evitar mi doble inscripción. Asimismo, autorizo el uso de la información del Registro Central para ayudarme en caso de emergencia o desastre, a recibir medicamentos en otro lugar si la clínica mencionada se viera obligada a cerrar.

Al marcar "Acepto" después de cada una de las siguientes declaraciones y mi firma en este formulario, confirmo mi comprensión y aceptación de lo siguiente:

Entiendo que mis registros están protegidos por el Reglamento Federal de Confidencialidad y no pueden ser divulgados sin mi consentimiento expreso por escrito, a menos que dicho reglamento disponga lo contrario. También entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas de conformidad con él, y en cualquier caso, este consentimiento expira automáticamente como se establece a continuación.
Acepto

Entiendo que la información anterior se mantendrá en el sistema de registro central de Lighthouse Software Systems, LLC (“LHSS”) para mi participación en el Registro Central dentro del estado mencionado anteriormente, así como para facilitar mi atención en caso de desastre y para la verificación de doble inscripción, a fin de evitar inscripciones múltiples en programas de tratamiento con asistencia médica. LHSS se encuentra en 17352 Derian Ave, Irvine, CA 92614. El Registro Central contendrá los medicamentos recetados que utilizo actualmente para mi tratamiento y mi horario de dosificación. Esta información residirá en el sistema de Registro Central de LHSS mientras sea paciente de esta clínica y estará disponible para el personal que me presente para recibir atención médica de emergencia o para recibir servicios de medicación hasta 60 días después de mi alta del tratamiento en este centro. Mi nombre se cifrará en la base de datos del Sistema de Registro Central de LHSS con tecnología que cumple con los requisitos de la HIPAA.
Acepto

Entiendo que, si alguna clínica participante en el Registro Central solicita información del mismo y se descubre que estoy inscrito en otra clínica, el Registro Central divulgará el nombre, la dirección y el número de teléfono de la clínica en la que ya estoy inscrito a la clínica solicitante.
Acepto

Entiendo que esta es una divulgación limitada para el propósito o los propósitos estipulados anteriormente, y así lo indica la persona de cuyos registros se ha extraído esta información. “Esta información le ha sido divulgada a partir de registros cuya confidencialidad está protegida por las Regulaciones Federales (Título 42 del Código de Regulaciones Federales Parte 2) y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos de 1996 (HIPAA), título 45 del Código de Regulaciones Federales, Partes 160 y 164, que le prohíben realizar cualquier otra divulgación sin el consentimiento específico por escrito de la persona a quien corresponde, o según lo permitan dichas regulaciones. Una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo NO es suficiente para este propósito”.
Acepto

Entiendo que mi consentimiento se revoca automáticamente 60 días después de mi alta.
Acepto

Entiendo que puedo consultar y solicitar una copia de la información descrita anteriormente o en este formulario.
Acepto

Entiendo que este centro de tratamiento mencionado anteriormente no recibe compensación de LHSS por usar o divulgar la información médica mencionada anteriormente.
Acepto

Doy mi consentimiento voluntario para que el personal del centro de tratamiento utilice mi número de teléfono móvil a fin de notificarme, a través del módulo de comunicación del Registro Central, sobre interrupciones del servicio y recordatorios de tratamiento.
Acepto

Doy mi consentimiento voluntario para que el personal del centro de tratamiento utilice mi correo electrónico para notificarme, a través del módulo de comunicación del Registro Central, sobre interrupciones del servicio y recordatorios de tratamiento.
Acepto

Entiendo que el Estado puede exigir que se recopile información adicional sobre mí y se ingrese en el Registro Central, incluyendo, pero no limitado a, información sobre mi raza, origen étnico y fuente de financiación.
Acepto

Este programa debe notificar a cada paciente, antes de su ingreso, que no puede proporcionar tratamiento ni medicación a un paciente que esté recibiendo simultáneamente estos mismos servicios de otro programa de tratamiento, a menos que la medicación se proporcione en respuesta a una emergencia o desastre que haya obligado al cierre de la clínica habitual del paciente.

No estoy recibiendo medicación ni tratamiento de otro centro de Tratamiento Asistido con Medicamentos, su centro satélite ni de un proveedor de Tratamiento con Opiáceos en el Consultorio, y entiendo que si no firmo esta declaración, no seré admitido para el tratamiento ni se me proporcionarán servicios de medicación de emergencia.

Entiendo que se me podría negar el tratamiento si me niego a dar mi consentimiento para una divulgación para los fines de este Registro Central, si lo permite la ley estatal. No se me negarán los servicios si me niego a dar mi consentimiento para la divulgación para otros fines. Asimismo, por la presente, libero al OTP mencionado anteriormente de toda responsabilidad que pueda surgir como resultado de la información divulgada en virtud de una autorización, si dicha información divulgada se utiliza posteriormente en mi perjuicio.

Me ofrecieron una copia de la autorización de divulgación de información y, en este momento: Acepto una copia de la autorización de divulgación de información. Rechazo una copia de la autorización de divulgación de información.

** En el caso de pacientes fallecidos, declarados incompetentes o incapaces de firmar por sí mismos, solicite al representante autorizado que firme aquí:

El Registro Central es operado por Lighthouse Software Systems, LLC., con sede en 17352 Derian Ave., Irvine, CA 92614. Lighthouse no le enviará ningún mensaje promocional, de mercadotecnia ni de solicitud. Lighthouse no venderá, compartirá ni utilizará su información de contacto para ningún otro fin que no sean los mensajes enviados por su proveedor de tratamiento. Al proporcionar su número de teléfono móvil, usted acepta que Lighthouse Software Systems, LLC le envíe periódicamente mensajes SMS o MMS con información clínica importante generada por su PTO/NTP, entre otros.

Entiendo que, al proporcionar voluntariamente mi número de teléfono móvil o dirección de correo electrónico, acepto recibir comunicaciones del Registro Central en nombre de mi proveedor de tratamiento, .

Entiendo y autorizo a mi proveedor de tratamiento a enviarme mensajes del Registro Central para diversos fines, incluyendo, pero no limitado a:

• Notificaciones de interrupción del servicio
• Cierres por emergencia
• Recordatorios de citas
• Recordatorios de consejería/consejero

Entiendo que se pueden recopilar los siguientes datos:

• Mi número de teléfono móvil
• El número de mi proveedor de servicios móviles
• Mi dirección de correo electrónico
• Fecha y hora de los mensajes que se me envían
• Contenido de los mensajes que se me envían

• Número de teléfono actual:
• Correo electrónico actual:

• La frecuencia de los mensajes puede variar
• Puede cancelar su suscripción en cualquier momento enviando un mensaje de texto con la palabra STOP al (239)341-7182. Recibirá un mensaje posterior confirmando su solicitud de cancelación.
• Para obtener ayuda, envíe la palabra HELP al (239)341-7182 o envíe un correo electrónico a info@centralregistry.com.
• Pueden aplicarse tarifas por mensajes y datos.
• Entre los operadores participantes en Estados Unidos se incluyen AT&T, T-Mobile®, Verizon Wireless, Sprint, Boost, U.S. Cellular®, MetroPCS®, InterOp, Cellcom, C Spire Wireless, Cricket, Virgin Mobile y otros.
• Los operadores con sede en los EE. UU. no se responsabilizan por mensajes retrasados o no entregados.
• Usted acepta notificarnos sobre cualquier cambio en su número de teléfono móvil y actualizar su cuenta con nosotros para reflejar el cambio.
• Los datos que obtenemos de usted en relación con este servicio de SMS pueden incluir su número de teléfono celular, el nombre de su operador, la fecha, la hora y el contenido de sus mensajes, así como otra información que usted proporcione. Podemos utilizar esta información para contactarlo y brindarle los servicios que nos solicita.
• Al suscribirse o utilizar el servicio, usted reconoce y acepta que tendremos derecho a modificarlo o cancelarlo en cualquier momento, con o sin motivo o previo aviso.

Yo, entiendo que soy responsable del pago de todos los honorarios de este programa y por la presente me comprometo a pagarlos. Si cumplo con los requisitos para el seguro, entiendo que es mi responsabilidad mantener mi elegibilidad. Soy responsable de realizar los copagos correspondientes al momento del servicio y de cualquier deducible requerido por el plan de seguro. Asimismo, reconozco que si mi aseguradora no paga o deniega algún servicio, soy responsable del pago. Si mi cuenta por honorarios impagos u otros cargos se deriva a cobranza, acepto pagar todos los honorarios de abogados, honorarios de cobranza y costos judiciales relacionados con la cobranza de mi cuenta. De conformidad con la Confidencialidad de los Registros de Pacientes con Trastornos por Consumo de Sustancias, Título 42 del Código de Regulaciones Federales, Parte 2, autorizo a Colonial Management Group, L.P., que opera como New Season Treatment Centers (en adelante, "New Season"), a divulgar mi nombre y cualquiera de mis registros a cualquier entidad externa o agencia de cobranza que sea necesaria para el cobro de cualquier cantidad atrasada de la que sea responsable, y autorizo además a dicha entidad externa o agencia de cobranza a utilizar dichos registros según sea necesario para el cobro de cualquier cantidad atrasada que adeude a New Season.

Reconozco que se me han explicado los honorarios del tratamiento. También entiendo que estos honorarios están sujetos a cambios o ajustes con el tiempo.

Honorarios de la clínica, según corresponda:

• Ingreso: Ninguno
• Programa Ambulatorio Intensivo: Consulte con su equipo de tratamiento para obtener más información.
• Prueba de drogas en orina adicional: $10
• Prueba de drogas en orina confirmada: $35
• Recargo mensual: Ninguno
• Hisopo oral: $10

Tarifas diarias por medicamentos, según corresponda:

• Metadona líquida: Seleccione una ubicación arriba.
• Metadona en tabletas: Seleccione una ubicación arriba.
• Buprenorfina: Seleccione una ubicación arriba.
• Suboxone: Seleccione una ubicación arriba.

Reconozco y acepto todos los términos y condiciones relacionados con el pago de las tarifas de mi tratamiento.

Entiendo que debo someterme a pruebas de drogas periódicas, según lo exigen las normas estatales y federales, para determinar el consumo de drogas.

1. Debo proporcionar una muestra para la prueba de drogas a solicitud de cualquier miembro del personal. La dosis diaria del medicamento puede retrasarse hasta que se obtenga la muestra.
2. Entiendo que se me solicitará que me someta a una prueba de drogas de forma aleatoria o no programada, pero al menos una vez al mes o con mayor frecuencia según sea necesario, a veces semanalmente.
3. Entiendo que negarme a proporcionar una muestra se considerará positivo en el análisis de drogas y podría resultar en la pérdida de privilegios.
4. Entiendo que un análisis de drogas que contenga una sustancia extraña se considerará positivo y podría resultar en la pérdida de privilegios. La evidencia de dilución también se considerará positiva.
5. Entiendo que una botella de orina fría se considerará positiva en el análisis de drogas y podría resultar en la pérdida de privilegios.
6. Entiendo que no se permitirán bolsos, chaquetas ni ropa gruesa en el baño.
7. Entiendo que un miembro del personal del mismo sexo podría observarme mientras preparo una muestra de orina y que negarme a cooperar podría resultar en la pérdida de privilegios.
8. Cualquier intento, exitoso o no, de burlar o hacer trampa en el análisis de orina podría resultar en la pérdida de privilegios.

Entiendo y consiento estas reglas y me comprometo a cumplirlas como condición de mi tratamiento.

Nombre del paciente:

Reconozco y afirmo que comprendo los servicios que ofrece este centro de tratamiento médico:

1. Este centro de tratamiento médico ofrece tratamiento de mantenimiento con metadona y desintoxicación para la adicción a opiáceos. Los pacientes reciben metadona recetada individualmente por un miembro del personal médico colegiado. El programa de tratamiento con metadona cuenta con personal de diversas profesiones, incluyendo médicos, enfermeros prácticos colegiados, farmacéuticos y consejeros de drogas y alcohol.
2. La clínica ofrece servicios de salud que incluyen exámenes físicos y pruebas de tuberculosis, VIH y hepatitis B.
3. Los pacientes se reúnen con un consejero de atención primaria para terapia individual, al menos una vez al mes. Los pacientes asistirán a terapia grupal según lo descrito en su plan de tratamiento. Se ofrece terapia familiar según se solicite.
4. Los pacientes reciben servicios de gestión de casos para acceder a servicios sociales y derivaciones para problemas vocacionales, educativos, médicos, familiares, legales, financieros y psiquiátricos.
5. La clínica ofrece servicios de evaluación y planificación de tratamiento individual para abordar necesidades biopsicosociales, de abuso de sustancias y de la vida diaria.
6. Este centro de tratamiento médico ofrece a los pacientes que sufren adicción a los opiáceos servicios de salud, sociales y rehabilitación, junto con medicamentos recetados por un médico para aliviar los síntomas de abstinencia y reducir el deseo de consumir opiáceos.
7. El centro de tratamiento farmacológico ofrece análisis de orina mensuales y derivaciones a diversos grupos de apoyo y autoayuda personalizados según las necesidades del paciente.

Además de los posibles riesgos que conlleva el uso prolongado de medicamentos agonistas opioides, entiendo que la seguridad y eficacia del tratamiento con medicamentos agonistas opioides durante el embarazo está bien establecida; sin embargo, sigue siendo insuficiente para garantizar que no se produzcan efectos secundarios importantes o graves.

Entiendo que los medicamentos agonistas opioides se transmiten al feto y causarán dependencia física durante el embarazo y posible síndrome de abstinencia neonatal tras el parto. Por lo tanto, si estoy embarazada y dejo de tomar agonistas opioides repentinamente, el feto podría presentar síntomas de abstinencia, lo que podría afectar negativamente mi embarazo o al bebé. No consumiré otros medicamentos sin la aprobación del Director Médico o su asistente autorizado, ya que estos medicamentos, en particular su posible interacción con los agonistas opioides, podrían perjudicarme a mí o a mi bebé. Informaré a cualquier otro médico que me atienda durante el embarazo actual o futuro, o que atienda al bebé después del nacimiento, sobre mi participación actual o pasada en un programa de tratamiento con narcóticos para que puedan atendernos adecuadamente a mí y a mi hijo.

Entiendo que, después del nacimiento de mi hijo, la lactancia materna es segura y se fomenta, siempre que no existan otras razones médicas para evitar amamantar al recién nacido. Entiendo que, durante un breve período después del nacimiento, el niño podría presentar irritabilidad temporal u otros signos o síntomas de abstinencia neonatal asociados con la interrupción abrupta (administración) de la medicación agonista opioide. Es fundamental que el médico del niño sepa de mi participación en un programa de tratamiento con narcóticos para que pueda brindarle el tratamiento médico adecuado.

Se me han explicado todos los posibles efectos mencionados de la medicación agonista opioide y entiendo que, actualmente, los estudios realizados sobre el uso a largo plazo del fármaco no garantizan la seguridad completa de mi hijo. Con pleno conocimiento de ello, doy mi consentimiento para su uso y me comprometo a informar al Director Médico o a uno de sus asistentes de inmediato si quedo embarazada.

Certifico que no se ha dado ninguna garantía ni seguridad sobre los resultados que puedan obtenerse del tratamiento para la adicción a los narcóticos. Con pleno conocimiento de los posibles beneficios y riesgos involucrados, doy mi consentimiento para el tratamiento con narcótico, ya que sé que de lo contrario continuaría dependiendo de la heroína u otros narcóticos.

Las pacientes embarazadas o que puedan quedar embarazadas durante el tratamiento deben cumplir con las mismas obligaciones financieras que las demás pacientes no embarazadas.

1. El embarazo no modifica sus obligaciones financieras con New Season.
2. Las pacientes embarazadas que no cumplan con las obligaciones financieras de la clínica recibirán un programa de abstinencia individualizado y médicamente supervisado (MSW), que se iniciará tras consultar con su obstetra de cabecera.
3. Se le informará por escrito a su obstetra de cabecera que se le está retirando gradualmente el tratamiento de mantenimiento con agonistas opioides.
4. La seguridad del programa de abstinencia médicamente supervisado durante el embarazo se ha demostrado mediante la experiencia clínica como un procedimiento opcional basado en la evidencia.
5. Durante el programa de abstinencia médicamente supervisado, New Season cooperará con sus esfuerzos para gestionar una atención alternativa, incluyendo la transferencia a otro programa de tratamiento con opioides (OTP).