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Consent for Release of Confidential Information

Per policy and federal regulation, when records are released, a notation must be made in the patient’s chart detailing what records were released, to whom, how, when and why. Charts will be audited to ensure compliance.

Date (mm/dd/yyyy) * - Please enter the current date below.

Patient ID * - Please enter the patient's ID below.

Patient's First Name * - Please enter the patient's first name below.

Patient's Last Name * - Please enter the patient's last name below.

Patient's Date of Birth (mm/dd/yyyy) * - Please enter the patient's date of birth below.

I authorize: *

Name of treatment center making the disclosure. * - Please select the name of treatment center making the disclosure.

How should we send these records? *

Email Address * - Please enter the email address to send the records to below.

Street Address * - Please enter the street address to send the records to below.

Address Line 2

City * - Please enter the city to send the records to below.

State / Province / Region * - Please select the state to send the records to below.

Zip / Postal Code * - Please enter the zip / postal code to send the records to below.

Country * - Please select the country to send the records to below.

Fax Number * - Please enter the fax number to send the records to below.

To disclose to: *

Name of organization and/or person to/from which disclosure is to be made. * - Please enter the organization/person which disclosure is to be made.

The following information: *

Nature of the information, as limited as possible. * - Please enter the nature of the information.

Included Information: *

Intake Paperwork Billing Records Toxicology/Drug Test Results History & Physical Treatment Plan/Review Discharge/Transfer Summary Psychosocial Evaluation or Assessment MAR (Medication Administration Record) Prescription Verification / COC Medical Test Results Other - Please select the information you are requesting below.

Please specify * - Please enter the additional information you are requesting below.

The Purpose of the disclosure authorized herein is to:

- Please enter the purpose of disclosure below.

I understand that my alcohol and/or drug treatment records are protected under the Federal regulations governing Confidentiality and Drug Abuse Patient Records, 42 C.F.R., Part2, and the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA), 45 C.F.R. pts160 & 164, and cannot be disclosed without my written consent unless otherwise provided for by the regulations. I also understand that I may revoke this consent at any time except to the extent that action has been taken in reliance on it, and that this consent expires automatically in 12 months from the date signed, unless I specify an expiration event, date or condition here:

Date, event or condition upon this consent expires; cannot be longer than 12 months (mm/dd/yyyy). * - Please enter an expiration event or date below.

I understand that I may be denied services if I refuse to consent to disclosure for purposes of treatment, payment, or healthcare operations, if permitted by state law. I will not be denied services if I refuse to consent to a disclosure for other purposes.

I understand that if my record contains information from other providers relating to substance use disorder treatment, such information will only be released with my written authorization for the disclosure of this provider's records and the re-disclosure of the other provider's records.

THIS INFORMATION HAS BEEN DISCLOSED TO YOU FROM RECORDS PROTECTED BY FEDERAL CONFIDENTIALITY RULES (42 CFR PART 2). THE FEDERAL RULES PROHIBIT YOU FROM MAKING ANY FURTHER DISCLOSURE OF INFORMATION IN THIS RECORD THAT IDENTIFIES A PATIENT AS HAVING OR HAVING HAD A SUBSTANCE USE DISORDER EITHER DIRECTLY, BY REFERENCE TO PUBLICLY AVAILABLE INFORMATION, OR THROUGH VERIFICATION OF SUCH IDENTIFICATION BY ANOTHER PERSON UNLESS FURTHER DISCLOSURE IS EXPRESSLY PERMITTED BY THE WRITTEN CONSENT OF THE INDIVIDUAL WHOSE INFORMATION IS BEING DISCLOSED OR AS OTHERWISE PERMITTED BY 42 CFR PART 2. A GENERAL AUTHORIZATION FOR THE RELEASE OF MEDICAL OR OTHER INFORMATION IS NOT SUFFICIENT FOR THIS PURPOSE (SEE SEC. 2.31). THE FEDERAL RULES RESTRICT ANY USE OF THE INFORMATION TO INVESTIGATE OR PROSECUTE WITH REGARD TO A CRIME ANY PATIENT WITH A SUBSTANCE USE DISORDER, EXCEPT AS PROVIDED AT SEC. 2.12(C)(5) AND 2.65.

Would you like a copy of the release of information form? * Yes No

- Please indicate whether you would like a copy of this release below.

We value and respect your privacy and want to ensure your information remains safe and protected. Please verify your identity by uploading a copy of your photo ID. * - Please upload a form of personal identification.

Please provide a signature. *

Clear - Please sign your name in the signature box below.

Consentimiento para la divulgación de información confidencial

Según la política y la regulación federal, cuando se divulgan los registros, se debe hacer una anotación en el expediente del paciente que detalle qué registros se divulgaron, a quién, cómo, cuándo y por qué. Los gráficos serán auditados para garantizar el cumplimiento.

Fecha (mm/dd/yyyy) * - Por favor, introduzca la fecha actual a continuación.

ID del paciente * - Ingrese la identificación del paciente a continuación.

Nombre del paciente * - ngrese el nombre del paciente a continuación.

Apellido del paciente * - ngrese el apellido del paciente a continuación.

Fecha de nacimiento del paciente (mm/dd/yyyy) * - Ingrese la fecha de nacimiento del paciente a continuación.

Yo autorizo: *

Nombre del centro de tratamiento que hace la divulgación. * - Seleccione el nombre del centro de tratamiento que realiza la divulgación.

¿Cómo debemos enviar estos registros? *

Dirección de correo electrónico * - Ingrese la dirección de correo electrónico para enviar los registros a continuación.

Dirección * - Ingrese la dirección de la calle para enviar los registros a continuación.

Línea de dirección 2

Ciudad * - Ingrese la ciudad para enviar los registros a continuación.

Estado / Provincia / Región * - Seleccione el estado para enviar los registros a continuación.

Código Postal * - Ingrese el código postal para enviar los registros a continuación.

País * - Seleccione el país para enviar los registros a continuación.

Número de fax * - Ingrese el número de fax para enviar los registros a continuación.

Revelar a: *

Nombre de la organización y/o persona a/de la cual se realizará/solicitará la divulgación. * - Ingrese la organización/persona cuya divulgación se realizará/solicitará.

La siguiente información: *

Naturaleza de la información, lo más limitada posible. * - Por favor ingrese la naturaleza de la información.

Información incluida: *

Papeleo de admisión Registros de facturación Resultados de pruebas de toxicología o de drogas Historial y examen físico Revisión del plan de tratamiento Resumen del alta o traslado Evaluación o valoración psicosocial MAR (Registro de administración de medicamentos) Verificación de la prescripción médica o COC Resultados de las pruebas médicas Otro - Por favor, seleccione la información que está solicitando a continuación.

Por favor especifica * - Por favor ingrese la información adicional que está solicitando a continuación.

El Propósito de la divulgación aquí autorizada es para:

- Ingrese el propósito de la divulgación a continuación.

Entiendo que mis historiales de tratamiento por alcohol o drogas están protegidos por las normativas federales que rigen los historiales de pacientes de confidencialidad y abuso de drogas, 42 C. F. R., parte 2, y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA), 45 CFR ptos. 160 y 164, y no se puede divulgar sin mi consentimiento por escrito a menos que las normativas dispongan lo contrario. También entiendo que podré revocar este consentimiento en cualquier momento, excepto si se han tomado medidas basándose en este, y que este consentimiento caduca automáticamente en 12 meses a partir de la fecha de la firma, a menos que especifique un evento, fecha o condición de vencimiento aquí:

Fecha, evento o condición sobre la expiración de este consentimiento; no puede ser mayor a 12 meses (mm/dd/yyyy). * - Ingrese la fecha de vencimiento a continuación. No puede durar más de 12 meses

Comprendo que se me podrian denegar los servicios si rechazo el consentimiento de divulgación con los fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica, si lo permite la ley estatal. No se me negarán los servicios si me niego a dar mi consentimiento para una divulgación para otros fines.

Comprendo que si mi expediente contiene información de otros proveedores relacionada con el tratamiento del trastorno por uso de sustancias, dicha información solo se divulgará con mi autorización por escrito para la divulgación de los registros de este proveedor y la nueva divulgación de los registros del otro proveedor.

ESTOS DATOS LE HAN SIDO REVELADOS A PARTIR DE REGISTROS PROTEGIDOS POR LAS NORMAS FEDERALES DE CONFIDENCIALIDAD (42 CFR PARTE 2). LAS NORMAS FEDERALES LE PROHÍBEN DIVULGAR MÁS DATOS DE LOS CONTENIDOS EN ESTE REGISTRO Y QUE IDENTIFIQUEN A UN PACIENTE COMO AFECTADO O HABIENDO SIDO AFECTADO POR UN TRASTORNO POR CONSUMO DE SUSTANCIAS, SEA DIRECTAMENTE, POR REFERENCIA A DATOS PÚBLICOS DISPONIBLES O A TRAVÉS DE LA VERIFICACIÓN DE DIVULGACIÓN DE DICHA IDENTIFICACIÓN POR OTRA PERSONA, A MENOS QUE LA DIVULGACIÓN ADICIONAL ESTÉ EXPRESAMENTE PERMITIDA CON EL CONSENTIMIENTO ESCRITO DE LA PERSONA CUYOS DATOS SE DIVULGUEN O PERMITIDA DE OTRA MANERA POR 42 CFR PARTE 2. UNA AUTORIZACIÓN GENERAL PARA LA DIVULGACIÓN DE DATOS MÉDICOS O DE OTRO TIPO NO ES SUFICIENTE PARA ESTE PROPÓSITO (VER SEC. 2.31). LAS NORMAS FEDERALES RESTRINGEN CUALQUIER USO DE LOS DATOS PARA INVESTIGAR O ENJUICIAR RESPECTO A UN DELITO A CUALQUIER PACIENTE CON UN TRASTORNO POR CONSUMO DE SUSTANCIAS, EXCEPTO LO DISPUESTO EN LA SEC. 2.12 (C)(5) Y 2.65.

¿Desea una copia del formulario de divulgación de información? * Si No

- Indique si desea una copia de este comunicado a continuación.

Valoramos y respetamos su privacidad y queremos asegurarnos de que su información permanezca segura y protegida. Verifique su identidad cargando una copia de su identificación con foto. * - Cargue una forma de identificación personal.

Proporcione una firma. *

Clear - Por favor firme su nombre en el cuadro de firma a continuación.